编号：
|
工伤职工
基本信息
|
姓名
|
|
性别
|
|
|
公民身份号码
|
|
受伤部位
|
|
|
工伤认定决定书
文（编）号
|
|
联系电话
|
|
|
联系地址
|
|
|
备案信息
|
备案类别
|
□新增 □变更
|
|
人员类别
|
□异地转诊转院（就医）人员 □异地转诊转院（康复）人员
□异地长期居住（就医）人员 □异地长期居住（康复）人员
□常驻异地工作（就医）人员 □常驻异地工作（康复）人员
|
|
申请人
基本信息
|
□本人 □工伤职工近亲属 □用人单位
|
|
近亲属姓名
|
|
近亲属公民身份号码
|
|
|
近亲属联系方式
|
|
|
用人单位名称
|
|
用人单位社会
统一信用代码
|
|
|
用人单位联系人
|
|
用人单位联系方式
|
|
|
申请人：
（指印）
年 月 日
|
|
就医地
|
省（自治区、直辖市） 市（县、区）
|
|
参保地
经办机构
意见
|
□同意 □不同意 （理由）
备案有效期： 年 月 日至 年 月 日
（经办机构盖章）
经办人： 年 月 日
|
备注：1.本表一式两份，经办机构留存一份，申请人留存一份；
2.本表供工伤职工及其近亲属、用人单位申请工伤保险跨省异地就医手工报销和省内异地就医直接结算和手工报销的备案使用，工伤职工近亲属申请的，另须提供其有效身份证件和关系佐证材料，工伤职工委托他人申请的，另须提供授权委托书；
3.转诊转院工伤职工另须提供参保地规定的协议机构转诊转院意见；
4.异地长期居住工伤职工，居住地为户籍所在地的另须提供户籍相关材料，居住地为非户籍所在地的须提供居住证、村（居）委会证明等长期居住佐证材料；
5.常驻异地工作工伤职工，另须提供常驻异地工作的佐证材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、劳动合同等）。
| 
