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苏州市地方补充医疗保险统筹管理暂行办法

第一条  为进一步完善城镇职工医疗保险政策,逐步建立独立于企事业单位之外、资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化的多层次的社会保障体系,根据国务院《关于印发完善城镇社会保障体系试点方案的通知》、财政部和劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》及《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》,制定本办法。
    第二条  地方补充医疗保险统筹管理是本市城镇职工医疗保险体系的重要组成部分,是基本医疗保险的必要补充,是企业退休人员实行社会化管理的基础条件。地方补充保险统筹基金由苏州市社会保险基金管理中心(以下简称“市社保中心”)集中管理,主要用于减轻参保职工门诊医疗费用负担,提高参保职工的整体医疗保障水平。
    第三条  地方补充医疗保险统筹管理的实施范围和对象为本市行政区域内所有参加城镇职工基本医疗保险用人单位和参保人员,不包括由财政全额拨款、实行公务员医疗补助的单位和人员。
    第四条  地方补充医疗保险统筹基金的来源为用人单位缴费、基本医疗保险统筹基金划拨和财政补贴相结合。其中用人单位统一根据参保人数按基本医疗保险缴费基数的1%按月缴纳;市社保中心在11%的基本医疗保险缴费率中划出1个百分点,按月从基本医疗保险基金中转入地方补充医疗保险统筹基金;市级财政按退休人员每人每年100元标准补贴,今后随财政收入增长逐年增加。
    自谋职业等灵活就业人员的地方补充医疗保险费由个人按基本医疗保险费缴费基数的1%按月缴纳。
    第五条  用人单位和自谋职业人员应缴的地方补充医疗保险费由市社保中心和税务部门按《社会保险费征缴条例》的有关规定,在征收基本医疗保险费时同步按月征缴;基本医疗保险统筹基金划拨的补充医疗保险费由市社保中心按月划拨;市级财政对退休人员的补助费用由市级财政列入当年预算,每年6月末直接划拨到地方补充医疗保险基金专户。
    第六条  单位缴纳地方补充医疗保险费的列支渠道与基本医疗保险费的列支渠道相同。
    第七条  地方补充医疗保险统筹基金实行财政专户管理,以收定支,专款专用。地方补充医疗保险统筹基金的管理和监督,依照《苏州市城镇职工基本医疗保险基金征缴管理暂行办法》的有关规定执行。
    第八条  地方补充医疗保险统筹基金主要用于参保职工门诊医疗费用的补助。在一个医疗保险年度(每年4月1日至次年3月31日)内,参保职工个人帐户用完后、在定点医疗机构和定点零售药店发生符合基本医疗保险给付范围的门诊医疗费用,在职职工个人自负800元、退休人员个人自负600元,超过自负金额符合基本医疗保险给付范围的医疗费用,在2500元(不含上述自负金额)以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。
    第九条  本办法实施后,市劳动保障部门应加强门诊医疗费用的监督管理,对医疗机构和零售药店按照方便群众、合理布局、严格考核、规范运行的原则实行分级分类定点管理,对门诊医疗费用实行次均费用控制结算管理。
    第十条  本办法实施后,原门诊特定项目中办理重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤的化疗放疗以及精神病中的精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症的患者可同时享受地方补充医疗保险有关待遇;办理家庭病床的患者在享受家庭病床医疗待遇期间暂停享受地方补充医疗保险待遇;其它门诊特定项目病种自本办法实施之日起自动取消。
    第十一条  各定点医疗机构和定点零售药店应严格执行医疗服务规范和医疗保险的有关规定。对违反医疗保险规定,不符合地方补充医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,市社保中心除不予支付外,应根据《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》的规定予以处罚。
    第十二条  为切实保障改制企业职工和退休人员的补充医疗保险待遇,对企业改制时剥离留存的应付工资和福利费的实际结余额,应由企业一次性或分期交市社保中心托管。市社保中心对此项资金实行专户管理,用3-5年时间分摊追记入资金托管企业职工和退休人员的医疗保险个人帐户。
    第十三条  本办法实施后,有条件的用人单位应当继续按照《苏州市市区企业补充医疗保险暂行办法》(苏府[2002]45号)的规定,采取多种形式建立单位补充医疗保险。补充医疗保险费在职工工资总额的3%以内计提,从成本中列支。
    第十四条  财政全额拨款、实行公务员医疗补助的单位和人员,仍按《苏州市市区国家公务员医疗补助暂行办法》执行。
    第十五条  市劳动和社会保障局、市财政局可根据地方补充医疗保险统筹基金的实际承受能力、参保职工的负担水平和经济发展的实际情况,对缴费标准和相关待遇提出调整意见,经市政府批准后执行。
    第十六条  本办法自2004年4月1日起执行,其中用人单位缴纳1%的地方补充医疗保险统筹基金自2004年5月1日起执行。各县级市可结合本地实际参照执行。


 


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