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苏州市基本医疗保险门诊特定项目管理办法

第一条  为进一步加强和规范对门诊特定项目的管理,制定本办法。
    第二条  本办法所称的门诊特定项目是指:在门诊治疗的重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、精神病中的精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症(以下统称重症精神病)及家庭病床。
    第三条  门诊特定项目中的疾病需经市劳动保障部门指定诊断认定医院确定,由专科主治以上医师在《苏州市职工基本医疗保险门诊特定项目申请表》上填写诊断依据,加盖医院疾病诊断证明专用章,报市社会保险基金管理中心(以下简称市社保中心)审核同意后,在门诊病历上加盖专用章。
已办理长期居外医疗手续的参保人员,门诊特定项目的诊断确定,可在当地指定医疗机构进行,凭指定医疗机构诊断证明和相关检查报告单到市社保中心办理审批确认手续。
    第四条  门诊特定项目诊断认定医院,应严格执行《门诊特定项目诊治基本原则》,不得弄虚作假。如有发现,即取消诊断指定医院资格,并通报批评,由卫生行政部门按《中华人民共和国执业医师法》对责任人作出相应处理。
    第五条  参保人员个人帐户用完后发生门诊特定项目的医疗费用,按以下标准结付:
    (一)重症尿毒症透析(包括使用重组人红细胞生成素)费用、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用在4万元以内的部分,基本医疗保险统筹基金结付90%,个人自付10%;重症尿毒症透析费用、器官移植后抗排异药物治疗费用在4万元以上、20万元以内的部分由大额医疗费用社会共济基金给付95%,个人自负5%。
    (二)重症精神病人在门诊使用规定的抗精神病药品费时,每医保年度年内可进入基本医疗保险的费用限额为2000元。在此限额内,基本医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的比例结付。
    (三)重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤的化疗放疗以及重症精神病人,按医保年度计算门诊特定项目结付期,在结付期内发生的门诊特定项目费用按以上标准结付。
    (四)以上门诊大病患者的医疗费用按医保年度进行计算,费用累计时包括住院医疗费用;首次经过门诊特定项目诊断认定后,一般次年不须再重新办理诊断认定手续。对诊断认定结果有异议的,市社保中心可组织专家进行重新认定。
    (五)家庭病床的医疗费用每180天做一次结算,每次起付标准为500元,可进入基本医疗保险的费用限额为3000元(不含起付标准),在此限额内,基本医疗保险统筹基金结付80%。
    (六)参保人员同时患有两种以上门诊特定项目的疾病时,按照就高不就低的原则予以结付,不重复享受。
    第六条  定点医疗机构医务人员在为以上参保人员诊治时,应认真核对《医疗保险病历》、《医疗保险证》,因病施治,合理用药,并在病历上准确记录病史及治疗经过。
    第七条  为规范治疗,定点医院应明确专科医生负责重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗及精神病人的门诊治疗,并将专科医师名单报市社保中心备案。
    第八条  定点零售药店为享受门诊特定项目的患者配药时,应严格执行药品管理规定,药师应核对本人医疗保险相关证、卡,严格审方验方,查阅病历上次配药记录,并在病历上如实记录本次所配药品名称、用法及用量,指导用药。
    第九条  重症尿毒症透析、恶性肿瘤的化疗放疗以及重症精神病人符合以上结付规定的门诊特定项目费用可在定点医疗机构或零售药店直接结付;参保人员发生的器官移植后抗排异药物治疗和家庭病床的费用,应持《医疗保险病历》、《医疗保险证》、《社会保险卡》(IC卡)、医疗保险专用发票到社保经办机构审核结付。
    参保人员在定点医疗机构或定点零售药店实际发生的医疗费用与病历记录不符部份,基本医疗保险基金不予结付。
    第十条  在上述门诊特定项目的检查治疗中,发生特殊医疗费用时,按《苏州市城镇职工基本医疗保险特殊医疗管理暂行办法》执行。
    第十一条  重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤的化疗放疗以及重症精神病人的其它符合医疗保险结付规定的医疗费用(包括享受门诊特定项目补助时的自负部分)可享受苏州市市区地方补充医疗保险补助;已办理家庭病床的患者,在享受家庭病床医疗保险待遇期间,暂停享受地方补充保险待遇。
    第十二条  市社保中心应加强对门诊特定项目费用的监控,对有异议的费用,应进行专项费用的核查。发现参保人员利用门诊特定项目政策超量配药、转手倒卖、以药易药、以药易物等违反医疗保险有关规定的行为,一经查实,即冻结其医疗保险卡,停止享受门诊特定项目补助的待遇,对违规发生的医疗费用医疗保险基金不予结付;对多次严重违反有关规定,开大处方,弄虚作假造成医保基金流失的医师,市社保中心可取消其医保处方权,全额扣回已发生费用,并对发生违规行为的定点单位按照有关规定进行处理。
    第十三条  本办法自2004年4月1日起执行。原《苏州市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目管理暂行办法》同时废止。
    附件1、门诊特定项目诊治基本原则
    附件2、恶性肿瘤化疗放疗报销范围
 
附件1:
       门诊特定项目诊治基本原则

    一、重症尿毒症透析
    (一)诊断标准:
    1、临床出现少尿、无尿、肺水肿、心包积液等明显尿毒症症状。
    2、实验室检查:
    血尿素氮≥28.6mmol/L;
    血肌酐≥707.2μmol/L;
    肌酐清除率≤10ml/min;
    血钾>6.5mmol/L;
    (二)治疗范围:
    1、血液透析;
    2、腹膜透析;
    3、重组人红细胞生成素注射剂的使用(宁红欣、益比奥、依培、依普定)。
    (三)诊断认定医院:
    苏州大学附属第一医院、苏州市第二人民医院、苏州市第三人民医院、苏州市第四人民医院、苏州市第五人民医院、苏州大学附属第二医院、苏州市中医医院。
    二、恶性肿瘤的化疗放疗
    (一)诊断标准:临床诊断明确并有下列辅助依据之一确诊的恶性肿瘤:
    1、组织学诊断;
    2、细胞学诊断;
    3、影像学诊断。
    (二)治疗范围(见附表二):
    1、门诊肿瘤化疗放疗的治疗费用;
    2、肿瘤化疗和放疗的相关药品。
    (三)诊断认定医院:
    苏州大学附属第一医院、苏州市第二人民医院、苏州市第三人民医院、苏州市第四人民医院、苏州大学附属第二医院、苏州市中医医院。
    三、器官移植后抗排异治疗
    (一)范围:器官移植后的抗排异药物治疗。
    (二)诊断认定医院:苏州大学附属第一医院、苏州市第二人民医院、苏州市第三人民医院、苏州市第四人民医院、苏州大学附属第二医院。
    四、重症精神病
    (一)范围:精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症
    (二)治疗范围:抗精神病类药物。
    (三)诊断认定医院:苏州大学附属第一医院、苏州市广济医院。
    五、家庭病床
    (一)设床条件:年满80周岁,长期卧床不起的慢性病、恶性肿瘤晚期、瘫痪在床、老年性痴呆等需住院治疗,但因年老或者体弱而行动不便,住院就诊确有困难者。
   (二)治疗范围:根据所患疾病发生的医疗费用。
   (三)诊断认定医疗机构:取得家庭病床设床资质的定点医疗机构。


 


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