第一条 根据《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》，为了加强和规范医疗保险基金的支出管理，特制定本办法。
第二条 基本医疗保险诊疗服务项目是指在《江苏省医疗服务价格手册》中已明确的收费项目中，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜，在我市定点医疗机构医疗服务范围内的诊疗项目。
第三条 参保职工发生下列医疗费用，基本医疗保险可按规定予以支付：
（一）在定点医疗机构就诊发生的符合医疗保险结付规定的基本医疗费用，包括普通床位费、诊疗费、检查费、治疗费、手术费、材料费等；
（二）按规定办理转外、居外手续，在外地指定医疗机构检查、治疗的基本医疗费用；
（三）门诊特定项目符合规定的基本医疗费用；
（四）外出期间患急、危重病，在当地乡镇（街道）以上公办医疗机构就诊的基本医疗费用；
（五）经省物价、卫生部门定价，市劳动保障局同意列入基本医疗保险范围的新开展检查治疗项目。
第四条 医疗保险基金不予结付项目采用排除法。以下诊疗项目医疗保险基金不予支付：
(一)综合服务项目类。
1、挂号费、病历工本费、救护车费、就诊交通费；
2、院际会诊、院内会诊、远程会诊、特需医疗服务项目；
3、家庭巡诊、访视、健康档案、疾病健康教育、健康咨询；
4、降温取暖费、保偿费、陪护床费、尸体料理费。
(二)医技诊疗类。
1、遗传疾病的分子生物学诊断、基因检测、变应原测定、分子病理学诊断技术、尸体解剖与防腐处理；
2、预防服药、预防接种、医疗鉴定、各种科研性、临床验证性的诊疗项目、使用卡氏法进行的检验项目；
3、性病诊疗、各种不育（孕）症、性功能障碍诊疗项目；
4、正电子发射计算机断层显象（PET）、电子束CT、照相与录象监测；
5、各种供体的采集、手术、保存费用。
(三)临床诊疗类。
1、减肥、增高、增胖项目；
2、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；
3、眼镜配置、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
4、口腔科正畸、正颌治疗、口腔种植、镶牙、洁牙、牙齿美容等；
5、近视眼矫正术、近视（包括弱视、斜视）眼矫正治疗、眼科准分子激光治疗（PRK）、激光原位角膜磨镶术（LASIK）；
6、激光血管内治疗、诺力刀、中子刀与快中子治疗；
7、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、体疗、磁热疗等辅助性诊疗项目；
8、生育、计划生育手术及新生儿诊疗项目；
9、省内暂未开展项目。
(四)中医及民族医诊疗类。
1、单独炮制膏、丸剂的加工费、煎药费；
2、中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗；
3、医疗气功治疗、辨证施膳指导、脉图诊断、经络穴位测评疗法。
（五）特殊医用材料类
1、各种自用保健、按摩、检查和治疗器械；
2、自费医疗服务项目及使用的医用材料；
3、可吸收缝线与可吸收止血材料；
4、未纳入《江苏省特殊医用材料价格管理目录》的医用材料。
（六）其它。
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源；
2、膳食费、电话费、婴儿保温箱费、产妇卫生费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
3、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、机动车交通事故、医疗事故、违反法律法规规定的其它情形所发生的医疗费用；
4、超过基本医疗保险结付规定的费用；
5、住院病人不遵守医嘱而拒不出院，自通知出院第三天起的一切费用、以及挂名住院或明显不符合住院条件的医疗费用；
6、与患者病情无关的药品、治疗费用；与诊断、鉴别诊断无关的检查费用；
7、在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用；
8、工伤等其它不属于医疗保险基金结付范围的费用。
第五条 医疗保险基金支付部分费用的医疗服务诊疗项目及自负比例。
（一）自负比例为10%的医疗服务诊疗项目。
1、特殊病床、特殊疾病护理、动态监测项目；
2、磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层扫描（CT）、螺旋CT、彩色超声多普勒、心脏超声检查；
3、体外震波碎石、高压氧舱治疗；
4、内窥镜诊疗项目、核医学诊疗、放射治疗、射频消融术；
5、血液滤过、血液灌流、血液净化、血浆滤过；
6、国产（合资）人工组织器官；
7、价格在200元以上的医技、临床诊疗项目（不含手术费）；
8、单价在200元以上、3000元以下的特殊医用材料。
（二）自负比例为20%的医疗服务诊疗项目。
1、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）；
2、经血管介入诊疗项目；
3、心脏激光打孔。
（三）自负比例为30%的医疗服务诊疗项目。
1、X刀、伽玛刀、超声聚焦刀；
2、进口人工组织器官（包括人工喉、人工骨、人工骨膜、人工关节、人工血管、人工心血管瓣膜、人工晶体）永久性心脏起搏器、植入式除颤器和体内置放的各种支架；
3、单价在3000元以上、3万元以下的其它特殊医用材料。
第六条 人工组织器官及体内置放材料每件超过3万元的部分和每次超过2件所发生的费用，医疗保险基金不予结付；参保人员在定点医疗机构检查治疗时，以上个人自负及自费部分由个人现金结付，其它费用按医疗保险规定结付。
第七条 定点医疗机构应当严格执行省物价、卫生部门明确的医疗服务价格，切实加强医疗保险服务管理，按照诊疗规范开展基本医疗服务，严格掌握适应症，合理检查、合理治疗、按照规定标准收费。
第八条 为方便定点医疗机构收费操作，提高门诊收费工作效率，根据我市医疗机构开展诊疗项目的特点，确定了部分医疗收费项目基础组套（见附件）。各医疗机构可根据实际所开展的诊疗项目进行对照收费。实际开展项目少于组套内容的应按实际开展项目收费；实际开展项目多于组套项目的，可在组套基础上加收增加项目的费用。
第九条 定点医疗机构应尊重患者的知情权、选择权和监督权，建立医疗服务项目公示制度。在使用特殊医用材料前，应当将材料品种、性能、价格及个人支付比例等事项告知参保人员；使用可吸收缝线、植入性材料以及单价在200元以上的材料时，应事先书面告知参保人员或家属同意；使用单价在3000元以上的特殊医用材料时，在书面告知参保人员或家属同意后，还须报医院医保办审核备案。未按规定办理以上手续的，定点医疗机构不得向参保人员收取特殊医用材料费。
第十条 定点医疗机构新增医疗服务项目经省价格、卫生主管部门审批明确试行价格后，由市劳动保障局根据医疗保险基金的承受能力确定医疗保险基金结付比例。未经市劳动保障局确认的新开展诊疗项目及医用材料，医疗保险基金不予结付。
第十一条 基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围及个人自负比例由市劳动保障局根据我市经济社会发展水平、医保基金承受能力适时调整。
第十二条 本办法自2005年月9月30日起执行。原《苏州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》（苏劳社医[2000]6号）、《苏州市城镇职工基本医疗保险特殊医疗管理暂行办法》（苏劳社医[2000]7号）同时废止。
第十二条 各县级市可根据本办法，结合当地医疗保险基金运行情况，制定具体实施意见。
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