苏州市工伤康复定点医疗机构
苏州市医疗保险定点资格
苏州市工业园区医疗保险定点医疗机构
   
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苏州市工伤康复管理暂行办法

第一条  为全面贯彻《工伤保险条例》,建立工伤预防、工伤补偿和工伤康复相结合的工伤保险体系,规范和推进苏州市工伤康复事业的发展,保障工伤职工合法权益,根据《关于印发加强工伤康复试点工作指导意见的通知》(劳社厅发[2007]7号)、劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》(劳社部发[2007]7号)的有关规定,结合我市实际,制定本暂行办法。
    第二条 工伤职工治疗应当坚持医疗救治与康复并重,先临床治疗,再康复治疗、后评残补偿的原则。对具备康复价值、以功能损害为主的工伤职工,应当早期介入进行康复,以最大限度地恢复和提高其生活自理能力、职业劳动能力和社会生活能力。
    第三条 本办法所指的工伤康复包括医疗康复(含康复检查和康复辅助器具配置)、职业康复和社会康复。
    医疗康复主要是通过康复检查,利用临床诊疗和康复治疗手段,改善和提高工伤康复对象的身体功能和生活自理能力。
    职业康复是在医疗康复的基础上,通过对康复对象的就业能力评估、职业技巧训练、就业辅导和职业环境改良,尽可能恢复康复对象的劳动能力和就业能力。
    社会康复是通过提供政策咨询、残疾适应辅导、社区资源协调、家庭康复指导等,尽可能减轻残疾造成的后果,帮助工伤职工重返工作岗位和社区生活。
    第四条 苏州市人力资源和社会保障局负责全市工伤康复政策的制定、组织实施、监督管理,并对工伤康复费用的使用进行管理和监督。 
    苏州市劳动能力鉴定委员会办公室负责组建工伤康复专家组,工伤康复专家组负责工伤康复工作的业务指导。
    苏州市工伤认定和劳动能力鉴定中心(以下简称“工伤认定中心”)负责苏州市工伤职工定点康复机构(以下简称“定点康复机构”)的选定与业务管理。各统筹地区工伤认定中心负责本地区工伤职工康复对象的初评,以及与定点康复机构签订工伤康复服务协议。
    定点康复机构负责对全市工伤职工的康复价值评估,承担对康复对象的医疗康复和职业康复。
    各级社会保险经办机构负责对定点康复机构康复费用的审核结付。
    第五条 工伤职工的康复检查、医疗康复、职业康复和社会康复由工伤定点康复机构承担(以下简称“定点康复机构”)。定点康复机构为非营利性医疗机构,应当同时符合《工伤康复试点机构准入条件》(劳社厅发[2007]7号)规定的标准和《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》(劳社部发〔2007〕7号)有关工伤保险定点医疗机构标准的规定。
     职业病康复机构必须是省级卫生行政部门批准的职业病诊断机构,设置职业病专科,配置相应的职业病康复设备。
工伤认定中心可以聘请国家级工伤康复专家对照以上条件进行评估,在康复专家评估符合以上条件的康复机构中选定苏州市定点康复机构,与其签订工伤康复服务协议,实行协议管理。 
    第六条 工伤康复对象是指已经劳动保障部门认定为工伤(含职业病,下同),因工伤导致身体功能障碍,而影响生活自理能力和劳动能力,但具有恢复潜力和康复价值,需要进行康复治疗的人员。工伤职工符合下列条件之一的,可列入工伤康复对象(以下简称“康复对象”)。
    (一)工伤医疗期未满但伤情相对稳定,经定点康复机构评估具有康复价值,需早期介入康复治疗和功能恢复的;
    (二)工伤医疗期满后被鉴定达到伤残等级,经市劳动能力鉴定委员会鉴定确认具有康复价值的;
    (三)尘肺等慢性职业病;
    (四)其他符合工伤康复介入标准的。
    第七条 康复对象的确认。
    (一)用人单位、工伤职工或其直系亲属,在向统筹地区劳动保障行政部门申请工伤认定时,可以同时提出工伤康复申请并填写《苏州市工伤职工康复治疗申请表》;
    (二)统筹地区人力资源和社会保障行政部门确认职工为工伤后,由工伤认定中心对工伤职工是否需要康复治疗进行初评,形成康复对象初评意见;
    (三)康复机构在收到统筹地区工伤认定中心的康复对象初评意见后,应当在五个工作日内对康复对象进行康复评估,提交《工伤康复对象评估报告》,报经工伤认定中心核准;
    (四)康复对象确认后,工伤认定中心应当将《工伤康复对象确认告知单》送达申请工伤康复的单位和个人。
    第八条 工伤职工经定点医疗机构临床抢救治疗,伤情稳定且经康复评估确认需进行医疗康复的,应当及时转入定点康复机构进行康复治疗。
    (一)康复对象可持《工伤康复对象确认告知单》、本人身份证,到定点康复机构进行康复治疗。
    (二)定点康复机构收治康复对象后,应当使用《苏州市工伤保险专用病历》,在对康复对象进行康复检查后,及时制定康复治疗计划,并按计划进行康复治疗。
    (三)定点康复机构应当严格执行《工伤康复诊疗规范(试行)》,按照规范规定的康复住院标准、康复住院时限、临床检查规范、临床治疗规范、医疗康复规范、职业社会康复规范和出院标准对康复对象进行康复治疗。
    (四)康复对象经康复治疗期满后,由定点康复机构对康复效果进行自评后,报劳动能力鉴定委员会组织康复专家组对康复效果进行评价。经评定康复后无效果的,康复治疗费用工伤保险基金不予支付,由定点康复机构承担。
    (五)康复对象经康复治疗期满后,用人单位或工伤职工可以向苏州市劳动能力鉴定委员会申请进行伤残等级的鉴定。经鉴定达到一至八级伤残,康复效果明显确需继续康复治疗的,由定点康复机构提出意见,经劳动能力鉴定委员会确认后可以继续进行康复治疗。
    第九条 职工在工伤康复期内按照《工伤保险条例》规定享受工伤保险待遇。定点康复机构发生的康复性治疗费用,符合《苏州市工伤保险药品目录》、《苏州市工伤保险医疗服务项目目录》和部颁《工伤康复诊疗规范(试行)》、《工伤康复服务项目(试行)》的,单位参加工伤保险的,由工伤保险基金按规定结付;单位未按规定参加工伤保险的,由单位结付。
    第十条 工伤职工在康复期内,因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以到苏州市定点辅助器具配置机构安装假肢、矫形器、假眼、假齿和配置轮椅等辅助器具,所需费用按《苏州市工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》的规定结付。
    第十一条 社保经办机构与定点康复机构实行按月结算。社保经办机构对定点康复机构提交的结算单据经审核确认无误后,对符合规定的康复费用结付95%,其余5%部分待年终考核后予以相应拨付。参保职工在未认定为工伤之前发生的康复费用由单位先予垫付,认定为工伤后再由社保经办机构按规定审核后结付。
    第十二条 康复对象在康复治疗期间发生以下费用,工伤保险基金不予结付:
    (一)一次性生活用品的费用;
    (二)治疗非工伤疾病及其并发症的费用;
    (三)超出《苏州市工伤保险药品目录》、《苏州市工伤保险医疗服务项目目录》和部颁《工伤康复诊疗规范(试行)》、《工伤康复服务项目(试行)》的费用;
    (四)工伤康复期终结,康复对象拒不出院所发生费用;
    (五)在非定点康复机构发生的工伤康复费用;
    (六)由医疗事故导致的费用;
    (七)其它违反工伤保险规定的费用。
    第十三条 定点康复机构应当配备专职工伤康复管理人员,建立健全内部管理制度,做好医务人员工伤保险政策法规的宣传和培训;严格执行工伤康复药品及诊疗项目收费标准,切实做到合理检查、有效康复、规范收费。
    第十四条 定点康复机构在与社保经办机构和参保人员结算康复费用时,需同时向付费方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。定点康复机构使用超出本办法第十二条第三项规定的自费项目时,应当在使用前对康复对象或亲属履行书面告知义务。
    第十五条 用人单位应该积极配合人力资源和社会保障部门对工伤职工进行工伤康复,工伤职工在康复治疗期间,用人单位不得与其解除或终止劳动关系。
    第十六条 经康复评估应当进行康复治疗而拒不接受工伤康复治疗的职工,暂不予进行劳动能力鉴定,停止享受工伤保险待遇。
    第十七条 单位、个人和定点康复机构弄虚作假,骗取工伤康复专项费用的,按有关法律法规的规定处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
    第十八条 本办法自2010年5月1日起施行,本办法施行前已受到事故伤害或者患职业病的职工尚未完成工伤认定的,按照《工伤保险条例》和本办法的规定执行。


 


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